Embarazo

Diagnóstico prenatal: escoger entre técnicas invasivas, no invasivas y novedosas.

El diagnóstico prenatal incluye una serie de técnicas invasivas y no invasivas que permiten diagnosticar al feto en diferentes períodos del embarazo y comprender si sufre de alguna anomalía genética.

Descubramos juntos qué significa “técnica invasiva”, qué enfermedades pueden ser detectadas y qué riesgos conllevan estos procedimientos.

En este caso no vamos a hablar del diagnóstico pre-implante, que se lleva a cabo en embriones surgidos de fecundaciones in vitro y que se considera la técnica de diagnóstico prenatal más temprana porque se realiza incluso antes de transferir el embrión al útero.

Invasivas y no invasivas

Las técnicas de diagnóstico prenatal pueden ser “invasivas”, lo cual significa que se toma una muestra de tejido o líquido próximos o pertenecientes al feto (con instrumental quirúrgico) para analizar; o “no invasivas” porque se limitan a una extracción y análisis de sangre materna o a la observación ecológica del bebé, sin causar riesgo alguno al feto.

Las muestras tomadas son sometidas a análisis en laboratorio especializado durante varios días. Los diferentes análisis que se pueden llevar a cabo sobre estas muestras difieren en el principio, complejidad y las anomalías que cada uno permite diagnosticar. Los explicaremos más abajo (Cariotipo standard, QF-PCR, CGH-ARRAY y Análisis de enfermedades monogénicas).

Para saber más, leer también Pruebas de diagnóstico prenatal por semana de embarazo

Diagnóstico Prenatal: exámenes no invasivos

Las pruebas prenatales no invasivas no conllevan ningún riesgo pero los resultados obtenidos son más limitados tanto en el grado de certidumbre de las conclusiones extraídas pues aportan solo un índice de riesgo, como en el número de anomalías que permiten detectar. Se dice que permiten un cribado.

Test del ADN fetal circulante

La prueba de ADN fetal circulante es una innovadora técnica de diagnóstico no invasiva que permite analizar la pequeña cantidad de ADN fetal presente en el torrente sanguíneo materno.

Se lleva a cabo a partir de una simple extracción de sangre de la madre entre la 9ª y la 10ª semana de embarazo.

Esta técnica, gradualmente extendida en España, es prescrita en embarazadas controladas en la sanidad pública sólo cuando los índices resultantes de los cribados de primer trimestre resultan en riesgos elevados.

Esta prueba de diagnóstico tiene una sensibilidad del 99% sobre las anomalías cromosómicas fetales más comunes que se relacionan principalmente con una edad materna avanzada, a saber: trisomía 21 (Síndrome de Down), trisomía 18 (Síndrome de Edwards), trisomía 13 (Síndrome de Patau), anormalidades de cromosomas sexuales (síndrome de Turner y síndrome de Klinefelter)

VENTAJAS: evita cualquier riesgo de pérdida fetal por ser una técnica no invasiva.

DESVENTAJAS: cuando el resultado es de riesgo elevado, requiere aclaración mediante prueba diagnóstica invasiva. El número de enfermedades potenciales identificadas es limitado.

Cribado compinado de primer trimestre o Triple screening

Esta prueba no invasiva devuelve un índice de riesgo estadístico a partir de la edad de la madre, la cuantificación en sangre materna de dos hormonas (fbHCG y PAPP-A) durante el tercer mes de embarazo, y la medición por ultrasonido de algunos parámetros fetales, el más importante de los cuales es la translucencia nucal (cantidad de líquido presente en el pliegue nucal del feto).

Esta prueba tiene una sensibilidad del 90-96%, con un porcentaje considerable de falsos positivos (resultado de alto riesgo_ mayor que 1/350_, con feto sano) y falsos negativos (resultado de bajo riesgo_ menos de 1/350_, pero feto afectado).

En cualquier caso, es un cálculo del riesgo supuesto y bajo ninguna circunstancia puede conocerse la constitución cromosómica del feto.

En el caso de un resultado de “alto riesgo”, después de un control ecográfico de segundo nivel, puede ser indicado un diagnóstico prenatal invasivo.

Así pues, los falsos positivos provocan un aumento inútil de las derivaciones a diagnósticos prenatales invasivos (biopsia de corion y amniocentesis), mientras que los falsos negativos pueden dejar desapercibidas, algunas anomalías cromosómicas hasta el momento del nacimiento.
La prueba tampoco proporciona información sobre las múltiples enfermedades genéticas no cromosómicas, causadas por la anomalía de un solo gen (alrededor de 6000 mil).
Según indicación de la Fundación de Medicina Fetal (FMF) deberá combinarse el análisis hormonal en sangre materna entre las semanas 9y 10 del embarazo, con las observaciones ecográficas y el índice de riesgo deducido entre las semanas 11 y 12, alcanzando una sensibilidad de la prueba del 95-96%, simpre que los procedimientos técnicos y herramientas de análisis y observación, así como el personal que los utilizan sean los indicados por el FMF y tengan la profesionalidad adecuada.

VENTAJAS: siendo una técnica no invasiva, no implica riesgo alguno para la progresión del embarazo. Tiene un coste muy comedido.

DESVENTAJAS: poca sensibilidad, especialmente si se realiza de manera no profesional (centros no acreditados por la FMF). Los falsos positivos provocan derivaciones innecesarias a diagnóstico prenatal invasivo.

Diagnóstico prenatal: pruebas invasivas

Amniocentesi

La amniocentesis es un método invasivo que se realiza alrededor de la semana 16 de gestación. En el procedimiento, por vía transabdominal y bajo guía ecográfica, se toma una pequeña cantidad de líquido amniótico, en el cual se realiza un análisis del cariotipo y de la carga genética en sí misma, para descartar enfermedades cromosómicas y enfermedades genéticas específicas. La técnica tiene un riesgo de pérdida fetal estimado en alrededor del 0,5%. Para el análisis de cariotipo estándar, los amniocitos (células de líquido amniótico) se cultivan y analizan después de al menos 2 semanas (informe en 20 días). Muchos centros que ofrecen amniocentesis ofrecen un análisis de QF-PCR (ver a continuación) que devuelve un informe en 2 días.

Leer más en: Amniocentesis

Biopsia de corion

La biopsia corial o análisis de vellosidades coriónicas es un método invasivo que se realiza en las semanas 11 o 12 de embarazo, y en el cual, por vía vaginal o transabdominal (en menor proporción) y bajo guía ecográfica, se retira una pequeña muestra de vellosidades coriónicas, la parte embrionaria de la placenta, sobre la cual se realizarán análisis genómicos de un modo similar a la amniocentesis.

La técnica tiene un riesgo de pérdida fetal estimada en alrededor del 1%, vinculado a la técnica y a la habilidad de quien la lleve a cabo.

Para el análisis estándar del cariotipo, la muestra se analiza directamente (análisis directo, con informe en 5 días) o mediante cultivo (a largo plazo, con informe en 20 días). Muchos centros ofrecen la biopsia de corion junto con la QF-PCR (ver a continuación) con el informe en 2 días.

 

Las siguientes técnicas se llevan a cabo por indicación médica específica ya que tienen particularidades concretas en relación a la técnicas o al resultado.

Cordocentesis

Es un método invasivo que se realiza alrededor de la semana 18-20 de gestación, en el que se extrae una pequeña cantidad de sangre fetal de los vasos del cordón umbilical por vía transabdominal y siempre bajo guía ecográfica. La muestra se utilizará específicamente para identificar enfermedades sanguíneas, pero también trastornos genéticos y cromosómicos.

La técnica tiene un riesgo de pérdida fetal parecido al de la amniocentesis pero aumenta si se lleva a cabo antes de la semana 20 aproximadamente. No todos los centros realizan este procedimiento porque requiere una gran experiencia y habilidades manuales para minimizar los riesgos, así que resultan más extendidas la amniocentesis y la biopsia de corion.

Celocentesis

La celocentesis es un método invasivo que se realiza alrededor de las semanas 8-9 de embarazo en centros altamente especializados. Tiene por objetivo la extracción de una muestra de sangre pura del feto mediante punción a través de la membrana amniótica, por vía vagino-cervical. El ADN se extrae luego para los análisis genéticos apropiados.

La técnica tiene el doble de riesgo de pérdida fetal que la biopsia de corion por lo que solo se lleva a cabo cuando resulta indicada, concretamente en el caso de parejas con una enfermedad genética transmisible a la descendencia.

El análisis cromosómico y genético estará orientado al diagnóstico de aneuploidías de 5 cromosomas (13, 18, 21, X, Y) y específicamente de talasemia (anemia mediterránea), además de todas las demás enfermedades genéticas analizables en muestras menos específicas.

Finalmente, existe un pequeño riesgo de contaminación materno-fetal que puede socavar el resultado del análisis, pero en general la fiabilidad de esta técnica es muy alta (98-99%).

VENTAJAS: precocidad y fiabilidad del diagnóstico que, en caso de detección positiva permitiría una interrupción del embarazo muy temprana.

DESVENTAJAS: riesgo de pérdida fetal elevado. Método especializado y sólo ofrecido en centros altamente especializados.

Recomendaciones durante técnicas de diagnóstico prenatal invasivas

En el caso de un procedimiento invasivo suele prescribirse rutinariamente una terapia con antibióticos durante los 3 días siguientes a la toma de muestra, a fin de reducir drásticamente el riesgo de infecciones fetales iatrogénicas (causadas por el procedimiento).

El antibiótico prescrito no causa daño al desarrollo fetal, por lo que es una buena práctica asegurarse de que el ginecólogo que realiza el procedimiento lo prescriba.

Finalmente, es recomendable asegurarse de que el procedimiento de diagnóstico invasivo se realiza en un quirófano o, en cualquier caso, en un ambiente estéril, con el uso exclusivo de material estéril de un solo uso, para minimizar el riesgo de infección en la medida de la posible.

Por otra parte, después de un procedimiento invasivo, también resulta una buena práctica que la mujer embarazada permanezca en reposo, recostada o tumbada durante al menos una hora y que, antes de ser dada de alta, se realice una ecografía para verificar el buen estado de salud del feto y la placenta.

Obviamente, de vuelta a casa, la indicación médica será la de mantener el reposo durante al menos 24-48h para asegurar que las membranas retoman su impermeabilidad y el embarazo sigue su curso con estabilidad y seguridad para el feto.

Tecnicas de laboratorio en el diagnóstico prenatal

Las principales técnicas para el diagnóstico prenatal son:

Cariotipo estandar

El análisis del cariotipo (o también llamado mapa cromosómico) permite visualizar los 46 cromosomas desde un punto de vista numérico, morfológico y estructural. El análisis se realiza tanto en muestra coriónica como en células del líquido amniótico, y puede ser directo aunque provisional (mediante el análisis microscópico de células presentes en la muestra en fresco, con un tiempo de notificación de 3-5 días), y más a largo plazo pero definitivo, después de un cultivo a largo plazo (observando una muestra más representativa de células para aumentar la certeza en el resultado final y devolviendo un informe en un promedio de 21 días).

Este análisis nos permite visualizar grandes alteraciones de los cromosomas (de número y de estructura), pero no las pequeñas alteraciones (pequeñas deleciones o duplicaciones) ni las anomalías de los genes individuales.

QF-PCR

Este análisis se realiza tanto en muestra coriónica como en células amnióticas, utilizando una técnica de PCR fluorescente cuantitativa (QF-PCR), es decir, el análisis de los 5 cromosomas (13, 18, 21, X, Y) más involucrados en anomalías cromosómicas propias de una edad materna avanzada. Generalmente se propone junto con la técnica de Cariotipo Estándar, para proporcionar rápidamente (en 2 días) un resultado parcial seguido por el definitivo, después de 21 días. La técnica proporciona información general sobre el número de los 5 cromosomas analizados pero no detecta anomalías de la estructura de los mismos, el número de anomalías de los otros 18 cromosomas, las pequeñas deleciones o duplicaciones, ni las anomalías de los genes individuales.

CGH-ARRAY

El análisis CGH-array permite realizar un cariotipo molecular completo en 3 días, tanto en corion como en amniocitos, con una definición 100 veces mayor que la del Cariotipo Estándar. El informe es concluyente. Hay tres tipos de matrices CGH (BAC, Oligo y SNP) que tienen definición y precisión crecientes (desde BAC, menos detallado, hasta SNP muy detallado). Permite identificar las alteraciones cromosómicas de número y estructura de los cromosomas y las pequeñas deleciones y duplicaciones (alrededor de un centenar de ellas están involucradas en síndromes genéticos malformativos o con retraso psicomotor).

No identifica las translocaciones equilibradas (no patológicas en el 99.5% de los casos) y las anomalías de los genes individuales. La técnica es muy recomendable en caso de sospecha de anormalidad detectada por ecografía.

Análisis de enfermedades monogénicas

Esta técnica analítica puede realizarse tanto en muestra coriónica como en líquido amniótico, generalmente mediante secuenciación directa (si se conoce la mutación causal) o análisis del haplotipo familiar (si se conoce la región cromosómica pero no el gen de la enfermedad), para análisis de enfermedades monogénicas únicas. Este procedimiento muy específico es de indicación médica en caso de enfermedad familiar, estado alterado del padre/madre portador, sospecha ecográfica precisa o después de haber caracterizado a los padres desde el punto de vista molecular, en el período prenatal.

Utilizar este análisis como método de cribado (sin indicación específica) de algunas enfermedades genéticas en el feto no tiene sentido ya que las enfermedades genéticas son aproximadamente 6500 y la exclusión de una docena de ellas no cambia el riesgo de enfermedad genética fetal sustancialmente.

 

En colaboración con Daniela Zuccarello, Médico genetista,  www.generapreimpianto.it  (Centro de diagnóstico preimplante)  y con el Poliambulatorio San Gaetano Thiene (VI) , así como mediante información facilitada por la Institut Català de la Salut


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